На главную страницу

Сегодня

Пациент-ориентированные подходы в лечении туберкулеза

Подходы к лечению Контролируемое лечение Социальное сопровождение Пирамида приверженности

«Пирамида приверженности»

Мероприятия, направленные на улучшение приверженности к лечению (на примере Томской области), изображены на схеме в виде «пирамиды приверженности».

Система оказания психосоциальной помощи при лечении туберкулеза, на примере работы в Томском ОПТД (из сборника Психосоциальная помощь больным туберкулезом в Российской Федерации; ПВИЗ: Москва, 2012, стр. 24-29)

В верхней части «пирамиды приверженности» расположены более ресурсоемкие виды помощи, нацеленные на удержание «сложных» пациентов, более склонных к отрыву от лечения или ранее уже допускавших перерывы в лечении. В нижней части пирамиды представлены услуги для основной категории пациентов, которые являются более самостоятельными и в состоянии ежедневно приходить на пункт контролируемого лечения.

Лечение туберкулеза может быть начато в стационаре, дневном стационаре, в процедурном кабинете, а также на дому. Вне зависимости от места начала лечения с пациентом проводится ряд мероприятий, направленных на формирование приверженности к лечению: разъяснительные беседы с врачом, консультации узких специалистов, цикл обучающих занятий по туберкулезу, обследования для выявления состояний, связанных с зависимостью от алкоголя и наркотиков, и определения лиц, нуждающихся в помощи психиатра-нарколога или, психолога.

Компоненты «пирамиды приверженности»:

«Пирамида приверженности», уровень 1–3: мероприятия общего характера на амбулаторном этапе

Преемственность между службами обеспечивается тесным взаимодействием и своевременной подачей документации. Например, в Томской области перед освобождением пациента из лечебного исправительного учреждения системы ФСИН медицинская документация передается в гражданское лечебное учреждение амбулаторного звена. Раз в месяц социальный работник противотуберкулезного диспансера участвует в проведении «Школы подготовки к освобождению», информируя осужденных об организациях, в которых после освобождения они могут получить медико-социальную помощь. Больные туберкулезом, обратившиеся в противотуберкулезный диспансер после освобождения из мест лишения свободы, в качестве поощрения получают продуктовый набор.

Информация о пациентах, готовящихся к выписке из областной клинической туберкулезной больницы, за две недели до выписки передается участковому врачу амбулаторного звена или районному фтизиатру. Пациентов, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, мотивируют пройти весь курс лечения в условиях стационара.

Участковый фтизиатр после консультации с пациентом принимает решение о направлении пациента на один из пунктов контролируемого лечения.

О случаях трехдневного отсутствия пациентов старшие медсестры всех пунктов контролируемого лечения сообщают в информационный центр противотуберкулезного диспансера старшей патронажной медицинской сестре.

Старшая патронажная медицинская сестра ежедневно:

  • Уточняет данные о пациентах у участковых фтизиатров (адреса, телефоны, контактная информация родственников) для передачи в патронажную службу;
  • • Передает информацию патронажной службе соответствующей части города для розыска пациентов, собирает информацию о результатах поиска от всех патронажных служб (бригад), осуществляет обмен информацией между бригадами в течение дня (передача информации от утренней бригады вечерней);
  • Передает информацию о пропустивших лечение пациентах из стационара в «сельское» отделение областного противотуберкулезного диспансера;
  • Передает участковым фтизиатрам запросы о необходимости купирования побочных эффектов и другую срочную информацию, полученную от медсестер патронажной службы.

Еженедельно старшая патронажная сестра докладывает о работе за неделю на заседании Комиссии по повышению приверженности (которая также называется «Комиссия по перерывам»).

Комиссия по повышению приверженности — это коллегиальный орган, созданный на базе поликлиники противотуберкулезного диспансера, в состав которого входят председатель, представители пунктов контролируемого лечения, лечащий врач, психологи, социальный работник и представители некоммерческих организаций. На заседании комиссии обсуждаются дела пациентов, принимающих менее 75% доз противотуберкулезных препаратов, и разрабатывается план по улучшению приверженности к лечению. В частности, определяется оптимальное место для проведения лечения конкретного пациента, в сложных случаях пациенты включаются в программу сопровождения «Спутник». Решения принимаются коллегиально и регистрируются в специальном журнале и в амбулаторных картах пациентов.

Психологи и психиатры-наркологи помимо консультирования пациентов в приемные часы могут проводить экстренное консультирование на дому с бригадой патронажной службы. При необходимости проведения дезинтоксикационных мероприятий пациента госпитализируют в стационар.

«Пирамида приверженности», уровень 4: социальная помощь

Для выявления проблем и потребностей пациента в получении медико-социальной помощи лечащий врач заполняет социальную карту для каждого больного. Социальный работник проводит анализ карт и определяет пациентов, нуждающихся в помощи и поддержке. После этого он совместно с пациентом составляет план сопровождения пациента на всех этапах лечения. Специалисты по социальной работе консультируют по вопросам восстановления документов, оформления инвалидности, назначения и выплаты пенсионных пособий.

Для повышения мотивации для посещения пункта контролируемого лечения больным выдаются ежедневные продуктовые наборы. Анализ, проведенный Российским Красным Крестом, показал, что ежедневная выдача продуктовых наборов является более эффективным методом мотивации пациентов для обращения в пункты контролируемого лечения, чем выдача продуктового пайка в полном объеме один раз в неделю. Особенно значимую роль продуктовые наборы играют для формирования приверженности к противотуберкулезной терапии у пациентов из сельских территорий, позволяя свести отрывы в лечении у этого контингента практически к нулю.

Для обеспечения проезда к местам лечения ежемесячно пациентам выдаются проездные билеты. Пациенты из области имеют право на бесплатный проезд в город для обследований, консультаций и прохождения лечения (за счет средств областного бюджета).

Для бездомных людей в городе работает областное государственное учреждение (ОГУ) «Центр социальной адаптации». На базе этого центра открыто две палаты по 5 коек каждая для пациентов, проходящих курс лечения туберкулеза и не имеющих жилья. Благодаря этому центру пациенты из числа лиц БОМЖ имеют возможность завершить курс лечения.

«Пирамида приверженности», уровень 5: лечение на дому (патронажная служба)

В зависимости от количества больных, нуждающихся в непосредственном контролируемом лечении, и их места проживания, в дневную смену (с 9:00 до 16:00) город делится на 3 маршрута, каждый из которых обслуживается отдельной командой.

В вечернюю смену (с 16:00 до 19:00) на первый план в работе патронажной службы выходит поиск пациентов, которые по каким-либо причинам (алкоголизм, неудобный график работы, проблемы в семье и т. д.) не явились на лечение или выпали из поля зрения противотуберкулезной службы более чем на 3 дня. Город в вечернее время делится на две части, в каждой из них работает отдельная бригада.

Ежедневно персонал согласовывает с пациентом время и место лечения. Сотрудники бригады (водитель и медсестра) несут ответственность за проведение контролируемого лечения: они ведут интенсивный поиск, обеспечивают лечение под непосредственным наблюдением, активно выявляют клинические, психологические, социальные проблемы пациентов и способствуют их решению, привлекая нужных специалистов.

Мониторинг приверженности к лечению в городе осуществляют ответственные координаторы. Вместе со старшей медсестрой они контролируют работу персонала бригад во время совместных выездов, проводимых один раз в месяц. Кроме того, еженедельно проводятся собрания с разбором наиболее сложных случаев.

Фтизиатр продолжает вести больного, посещая его на дому каждые 10–14 дней.

Каждая бригада за 6 часов обслуживает 20–25 пациентов, на посещение каждого пациента отводится в среднем около 15 минут.

«Пирамида приверженности», уровень 6: программа «Сопровождение» («Спутник»)

На лечении в проекте «Спутник» находятся только самые сложные пациенты, для привлечения которых все остальные меры оказались неэффективными. Это больные, категорически отказывающиеся от лечения или пропустившие за последние 1–2 месяца прием более 25 % препаратов, а также лица, страдающие алкогольной и/или наркотической зависимостью и оказавшиеся в сложной жизненной ситуации. Решение о направлении в программу «Спутник» принимается коллегиально сотрудниками противотуберкулезной службы на заседании Комиссии по повышению приверженности

Контакты